As Diretrizes de Utilização (DUTs), são uma série de normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que têm o objetivo de orientar, regulamentar e organizar o uso adequado dos planos de saúde por parte dos usuários.

Em suma, as Diretrizes de Utilização limitam a cobertura dos planos.

As DUTs foram baseadas em estudos médicos com a função de determinar quais procedimentos ou exames, integrantes do rol de procedimentos, serão obrigatoriamente pagos pelo plano de saúde. As Diretrizes de Utilização definem que o plano é obrigado a cobrir alguns procedimentos em casos específicos, mas não em todos.

Confira mais informações sobre as Diretrizes de Utilização, a diferença entre DUTs e rol de procedimentos e como funcionam as DUTs na prática:

Qual a diferença entre DUTs e o Rol de Procedimentos?

O Rol de Procedimentos consiste em uma lista de procedimentos com todas as consultas, exames e tratamentos que devem ser obrigatoriamente oferecidos pelos planos de saúde no país, enquanto as Diretrizes de Utilização são compostas por critérios.

O rol de procedimentos é atualizado periodicamente e sua última revisão foi este ano, em 2021. A nova atualização adicionou 69 novas coberturas, entre 50 medicamentos e 19 procedimentos.

Dentro do rol de procedimentos, inclui-se os procedimentos obrigatórios, suas Diretrizes de Utilização (DUTs), as Diretrizes Clínicas (DC) e o Protocolo de Utilização (PROUT) para algumas intervenções médicas.

Qual é o órgão responsável pela criação de novas Diretrizes de Utilização?

A lei nº 9.656 de 1998 determinou que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável pela atualização das DUTs, que acontecem a cada 2 anos ― exceto pela última atualização, que ocorreu em 2021 devido à pandemia do coronavírus.

O processo tem sua devida transparência, com a divulgação de documentos e reuniões. A Diretoria Colegiada da agência reguladora estrutura um cronograma e inicia os trâmites para a elaboração de novas diretrizes. Qualquer pessoa física ou jurídica pode sugerir propostas.

Entretanto, há limitações acerca do processo. Devido ao grande avanço da medicina e à constante chegada de novos tratamentos para doenças crônicas, alguns médicos defendem que as Diretrizes de Utilização devem ser atualizadas a cada seis meses, ao invés de dois anos, que é considerado um período demasiadamente longo.

Como funcionam as Diretrizes de Utilização na prática?

No site da Agência Nacional de Saúde Suplementar estão disponibilizadas todas as atualizações das DUTs. A Resolução Normativa (RN) n° 465/2021 entrou em vigor em abril de 2021 e é a atualização mais recente das Diretrizes de Utilização. 

Para entender como as DUTs funcionam na prática, será usada de exemplo a DUT nº 52, que é a de Mamografia Digital. O plano de saúde deve cobrir obrigatoriamente o procedimento quando ele é solicitado para mulheres na faixa etária entre 40 e 69 anos.

Entretanto, as regras para outras Diretrizes de Utilização podem ser um pouco maiores, com diversos casos em que a cobertura é obrigatória ou não. Ao se encaixar nas exceções estabelecidas pelas DUTs, será necessário um esforço maior para que o plano de saúde cubra o procedimento.

E se a cobertura de algum tratamento for negativada em razão de alguma Diretriz de Utilização?

Se o tratamento indicado pelo médico especialista do paciente não estiver incluído nas DUTs, o médico pode explicar minuciosamente à operadora do plano a necessidade da realização deste tratamento.

Em alguns casos, também é necessária a procura por um advogado especialista em saúde, para garantir que o paciente terá acesso ao tratamento recomendado pelo especialista.

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