Saber quais são as principais causas das fraudes no plano de saúde e, também, as consequências geradas por essas infrações, é essencial para todos os envolvidos no cenário da saúde suplementar no país. 

Isso mesmo: esse conhecimento é importante para operadoras, corretoras, beneficiários, empresas e profissionais da área. E você logo vai entender o motivo disso.

Fraudes no plano de saúde: números atualizados 

O setor de saúde suplementar sempre foi suscetível à ocorrência

de fraudes e desperdícios. Porém, a situação ganhou mais evidência após a pandemia e, por fim, se tornou uma questão estrutural dentro do sistema.

Para se ter uma ideia, de acordo com um estudo feito pelo Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS) em parceria com a consultoria Ernst Young (EY), foi revelado que as fraudes geraram perdas que variaram entre R$30 bilhões a R$34 bilhões aos planos de saúde no país em 2022, o que representou 12,7% das receitas do mesmo ano.

Para efeito de comparação, nos Estados Unidos e União Europeia, as fraudes e desperdícios foram estimados entre 6% e 7% da receita com saúde.

– Veja também: Qual é o custo da saúde suplementar no Brasil?

Como são feitas as fraudes no sistema de saúde suplementar?

As fraudes no sistema de saúde são definidas como atos que infringem as normas cometidas por beneficiário, contribuinte ou prestador de serviço. Além disso, são ações feitas para obtenção, para si ou para terceiro, de benefícios indevidos. 

Aliás, são diversos os tipos de fraudes no plano de saúde. Abaixo, você pode conferir quais agentes são responsáveis por elas em cada situação:

Fraudes cometidas pelos beneficiários

Cometidas pelos usuários do plano, podem ocorrer no momento da contratação ou na utilização do plano. Geralmente, estão relacionadas com:

• Ocultação de condição pré-existente;
• Fornecimento de dados de acesso a terceiros
• Reembolso duplicado
• Empréstimo da carteirinha para não beneficiário
• Falsificação de informações e/ou documentos

Fraudes cometidas pelos prestadores de serviço

Cometidas por qualquer um dos prestadores que fazem parte da rede. Os principais prestadores são: hospitais ou clínicas, médicos ou dentistas, laboratórios de exames. Geralmente, estão relacionadas com: 

• Adulteração de procedimento
• Reembolso sem desembolso
• Falsificação de documentos, notas fiscais e laudos de exames
• Atendimento falso
• Fracionamento de recibo
• Boleto Falso
• Recebimento de propina
• Enquadramento forçado em critérios de cirurgias
• Empréstimo de matrícula

Fraudes cometidas pelos demais agentes da saúde suplementar 

Cometidas por terceiros não necessariamente envolvidos diretamente com os planos de saúde. Assim sendo, podem ser corretores, estipulantes, funcionários internos das operadoras, advogados, entre outros. Geralmente, estão relacionadas com: 

• Criação de empresas falsas
• Estipulante fantasia
• Adulteração de cadastro de beneficiário
• Funcionários fantasmas
• Boletos falsos
• Falso médico ou dentista. 

– Complemente a leitura com: Saúde suplementar: desafios da atualidade

Resultados das fraudes no plano de saúde 

Como você pôde observar, são diversas as fraudes existentes no sistema de saúde suplementar. Além disso, as ações fraudulentas geram diversas as consequências. 

Talvez, a que tenha impacto mais direto em todos os envolvidos é a alta nos valores dos reajustes dos planos de saúde a cada ano que passa. Afinal, é preciso equilibrar a balança de alguma forma.  

Então, para evitar o aumento indevido dos valores dos planos e, além disso, minimizar o número de fraudes no país, é preciso que cada agente entenda o seu papel e aja em função da melhoria.

Ou seja, é preciso que todos busquem tornar o cenário da saúde suplementar no país mais sustentável.  

– Veja também: Altos custos nos planos de saúde: o que causa e como diminuí-los?

Como evitar as fraudes na saúde suplementar?

Pois bem, além de cada agente fazer a sua parte para evitar as fraudes, as corretoras e operadoras também podem contar com o suporte de plataformas tecnológicas nessa missão. 

Afinal, somente assim será possível identificar as fraudes de forma assertiva – e, então, minimizá-las. 

o BI da Wellbe, por exemplo, ajuda nessa tarefa. Dentre as suas diversas funcionalidades, ele permite que seja feita a análise da rede referenciada, uma ação que traz excelentes resultados na prevenção de fraudes.

Isso porque, ao fazer o acompanhamento dessa métrica, é possível identificar atividades suspeitas no plano. Dentre elas, você pode verificar dados como: valores muito altos por tratamentos de baixo e médio custo, utilização excessiva de reembolso e os prestadores que mais utilizam o reembolso.

Além dessa funcionalidade, o BI da Wellbe traz painéis diversos com informações importantes para gerir o plano de saúde de forma qualificada, como: dados financeiros, assistenciais e, também, preditivos. Isso mesmo!

Todas essas funcionalidades estão aliadas à alta segurança digital, sempre de acordo com as leis vigentes, e com o suporte de uma equipe multidisciplinar, que vai garantir os melhores resultados ao seu trabalho.

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